様式第2号(第3条関係)
自立支援医療(育成医療)意見書	
受診者	ふりがな	　	性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
	氏名	　					年　　月　　日	
	住所	　	
病名	　	発症の時期	先天性　　
　　　　　年　　月　　日頃
後天性　　	
障害の種類
(該当するものに○をつける)	　(1)肢体不自由　　　(2)視覚障害　　　(3)聴覚・平衡機能障害
　(4)音声・言語・そしゃく機能障害　　　　(5)心臓機能障害　　　(6)腎臓機能障害
　(7)小腸機能障害　　(8)肝臓機能障害　　(9)その他内臓障害　　(10)免疫機能障害	
　医療の具体的方針	　	
治療	治療見込期間	入院治療期間　　年　月　日～　　年　月　日　　　　　日間
通院治療回数並びに期間　　年　月　日～　　年　月　日　　回　　日間
訪問看護予定回数並びに期間　　年　月　日～　　年　月　日　　回　　日間	通算

日間	
	　医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　　　　　円
訪問看護等　　　　　　　　　　　　　円	　合計　　　　　　　　　　　　　　　円	
	装具	有・無	装具名	　	概算払	円　	
移送費見込額	円　	
　医療費及び移送費合計額	円　	
治療後における障害の回復状況の見込	　	
　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。
　　　　　年　　月　　日
　　指定自立支援医療機関名
　　所在地
　　電話番号
　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　印
東松島市社会福祉事務所長　　様