令和　　　年　　　月　　　日

防災組織名称等変更届

　東松島市長　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自主防災組織の名称等を変更いたしましたので、次のとおり届出します。

１．変更内容
自主防災組織名	変更前	

	変更後	

町内会・行政
区組織等名称	変更前	

	変更後	

変更年月日	
平成　　　年　　　月　　　日

２．添付書類
（１）変更後の会則又は規約
（２）変更後の役員名簿
（３）変更後の防災計画