様式第３号（第５条関係）

代理申請に係る委任状

　　年　　月　　日

東松島市長　　様

代理人　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、東松島市重点対策加速化事業補助金の交付に係る手続を委任します。

委任者　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名