様式第１号（第６条関係）

東松島市奨学金返還支援事業助成金交付申請書

年　　　月　　　日
東松島市長　様
〔申請者〕　 住所
　　　　                                  
 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話番号　　　　　　　（　　　　）
　　　　                                  生年月日　　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）

東松島市奨学金返還支援事業助成金の交付を受けたいので、東松島市奨学金返還支援事業助成金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、本申請に関して、市が保有する私に関する住民基本台帳情報及び市税情報並びに宮城県が保有する暴力団員等に関する情報について、市が調査することに同意します。
　また、偽りその他不正の手段により助成金の支給を受けたときは、既に助成を受けた助成金を返還します。助成金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供しません。
上記のほか、東松島市奨学金返還支援事業助成金交付要綱の規定を遵守します。
記
申請区分	初年度・２年目以降	
奨学金の名称		
奨学金貸与機関の名称		
奨学金借入残額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請に係る取得資格名		
資格取得修学先の名称	　　　　　　　大学・短期大学・専修学校　　　　　　　　学科・課程	
勤務先の名称及び所在地	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　	
就職年月日	年　　　月　　　日	
年度
奨学金返還金額	（　　　　　年　　月　～　　　　　年　　月分）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
当該助成金既受領額		
交付申請額（うち加算金額）	　　　　　　　　　　　　　　　円（うち加算金額　　　　円）	
添付書類
　(1)　奨学金貸与機関が発行する奨学金の貸与を証するもの（初回申請時に限る。）
　(2)　申請日が属する年度内に返還すべき奨学金の返還金額が明らかとなるもの
　(3)　奨学金の借入残額が明らかとなるもの
　(4)　勤務先及び就職年月日を証するもの（労働条件通知書、雇用契約書の写し等）
　(5)　東松島市奨学金返還支援事業助成金交付要綱第３条第３号に規定する資格の取得を証するもの
(6)　東松島市奨学金返還支援事業助成金交付要綱第３条第３号に規定する資格を取得した修学先を
証するもの（修学証明書、卒業証書の写し等）
(7)　市民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税に滞納がないことを証するもの（市外居住
者に限る。）
　(8)　上記(1)～(7)に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類