様式第1号(第5条関係)

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録届出書

年　　月　　日　

　東松島市長　　　　様

届出者　　所在地　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者の登録を受けたいので、東松島市介護保険住宅改修費等受領委任払制度に関する要綱第5条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

営業の形態	法人　・　個人	　	
事業所所在地	(〒　　　―　　　)	
事業所名称	フリガナ	
	　	
代表者職氏名	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
登録を受けようとするサービス種類	住宅改修	□	
	(介護予防)特定福祉用具販売	□	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　(介護予防)特定福祉用具販売の登録を行う場合は、介護保険事業者番号を記載してください。
振込口座の登録	　	
金融機関名	　	店舗名	　	
口座種別	普通　・　当座	口座番号	　	
口座名義人	フリガナ