様式第2号(第4条関係)

要介護認定等情報開示請求書

　　年　　月　　日

　　東松島市長　　　　様

　東松島市介護保険要介護認定等に係る情報開示等を定める要綱第4条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
請求者	氏名	　	電話番号	(　　)　　―	
	住所	　	
	請求者の区分	本人　　　法定代理人　　　その他(　　　　　　　　　　)	
被保険者	ふりがな
氏名	　	被保険者番号	　	
		　			
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
	住所	　	
開示請求に係る資料	□認定調査票(概況調査・概況調査)
□認定情報(概況調査・基本調査)
□認定調査票(特記事項)
□主治医意見書【※　主治医の同意がない場合は開示できません。】
□1次判定結果	
開示の方法	□閲覧　　□写しの交付　　□閲覧及び写しの交付	
※　次の欄には記入しないでください。
請求者の確認	□運転免許証　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□身分証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　	
処理欄	認定の結果通知日　　　　　　年　　月　　日	
(注)　請求の際は、本人等であることを証明する書類(運転免許証等)の提出又は提示が必要です。