様式第33号(第21条関係)
(表)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書	
フリガナ
被保険者氏名
　(申請者)	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		生年月日	　　年　　月　　日生	
住所	東松島市	
住宅の所有者	本人との関係(　　　　)　※本人所有以外の場合、裏面の承諾書に記入	
改修の内容・箇所及び規模	　	施工業者	住所
業者名
電話番号　　　　(　　　)	
東松島市長　　　　様
　　　　　　年　　月　　日	認定状況	□　要支援(1・2)
□　要介護(1・2・3・4・5)	
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。	
居宅介護(介護予防)住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
　被保険者本人の口座を記入してください。被保険者本人以外の口座を指定する場合、次の委任状も記入してください。
委任状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(委任者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　次の者を私の代理人と定め、居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関して委任します。
(代理人)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　※本人との関係(　　　　　　)	

口座振込依頼書	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店
支店	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他(　　　)	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ
口座名義人	　	

　	
　保険者記入欄(以下は記入しないで下さい。)
着工前	受付日	　　年　　月　　日	　	完了後	着工日	　　年　　月　　日	
	□住宅改修が必要な理由書
□写真(撮影日が確認できるもの)
□図面
□見積書(工事費内訳含む)
□承諾書(被保険者所有でない場合)			完了日	　　年　　月　　日	
				□領収書
□写真(撮影日が確認できるもの)
□請求書(工事費内訳含む)	

支給済額	改修費用
(全体の改修額)	対象費用	支給決定額	保険料納付状況	
円	円	円	円	未納保険料(有・無)
滞納保険料(有・無)	

(裏)

領収書のり付け箇所	

　　年　　月　　日

住宅改修の承諾書

住宅所有者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、次の表示の住宅に(被保険者)　　　　　　　　　　が住宅改修を行うことを承諾します。

　改修する住宅の所在