様式第5号(第6条関係)

介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書

年　　月　　日　

　東松島市長　　　　様

届出者　　所在地　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　東松島市介護保険住宅改修費等受領委任払制度に関する要綱第6条第2項の規定により、次のとおり登録に係る住宅改修等の事業の(廃止・休止・再開・辞退)をするので、届け出ます。

受領委任払取扱事業所登録番号	　	
廃止・休止・再開・辞退する事業所	サービスの種類
　□住宅改修　　　□(介護予防)特定福祉用具販売	
	所在地	
	名称	
廃止・休止・再開・辞退する年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止・再開・辞退する理由	　	
休止予定期間(休止の場合のみ)	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日