様式第５８号の２（第５４条関係）
(後援団体に係る証票交付申請書の様式)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後援団体　第　　号の　

証票交付申請書
　　年　　月　　日　
　　東松島市選挙管理委員会委員長　　様
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　　公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、次のとおり申請します。
公職の種類	市長	
主たる事務所の所在地	　
東松島市	
	電話番号	
推薦する候補者等	ふりがな
氏名		職業		
					
	住所	　
東松島市	
	
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、同意していることを証明します。
　　なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　　　枚です。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　

事務所の所在地	連絡先	立札及び看板の類の枚数	
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号
		
　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　受領者氏名　　　　　　　　　　　　　

備考：公職選挙法施行令第１１０条の５第７項の規定により候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。
有効期限：　　　年　　月　　日
様式第５８号の２（第５４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　記載例

申請する月日を記入

(後援団体に係る証票交付申請書の様式)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後援団体　第　　号の　

証票交付申請書
　　年　　月　　日　
　　東松島市選挙管理委員会委員長　　様
後援団体の名称　東松太郎後援会　　　　
代表者の氏名　矢　本　太　郎　　　　

　　公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、次のとおり申請します。
公職の種類	市長	
主たる事務所の所在地	　
東松島市矢本字上河戸３６番地１	
	電話番号　０２２５－８２－１１１１	
推薦する候補者等	ふりがな
氏名	ひがしまつ　たろう	職業	会社員	
		東　松　太　郎			
	住所	　
東松島市矢本字上河戸３６番地１	
	
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、同意していることを証明します。
　　なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　６　枚です。

申請する月日を記入

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　候補者等の氏名　東松　太郎　　　　　　　

事務所の所在地	連絡先	立札及び看板の類の枚数	
東松島市矢本字上河戸３６番地１	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市赤井字新川前１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市大曲字下台１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市小野字新宮前１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市牛網字牛坂１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市野蒜字亀岡１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	
当日受領する方の氏名を記入

電話番号　0225-82-1111

証票を受領する月日を記入

　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　受領者氏名　鳴瀬　花子　　　　　　
備考：公職選挙法施行令第１１０条の５第７項の規定により候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。
有効期限：　　　年　　月　　日