様式第５８号（第５４条関係）
(公職の候補者等に係る証票交付申請書の様式)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者　第　　号の

証票交付申請書
　　年　　月　　日
　　東松島市選挙管理委員会委員長　　様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　東松島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　

　　公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、次のとおり申請します。

公職の種類	市議会議員	
主たる事務所の所在地	　
東松島市	
	電話番号	

事務所の所在地	連絡先	立札及び看板の類の枚数	
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号		
東松島市	氏名	枚	
	電話番号
		
　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　受領者氏名　　　　　　　　　　　　　

備考：公職選挙法施行令第１１０条の５第７項の規定により候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。
有効期限：　　　年　　月　　日　

様式第５８号（第５４条関係）

記載例

(公職の候補者等に係る証票交付申請書の様式)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者　第　　号の

申請する月日を記入

証票交付申請書
　　年　　月　　日
　　東松島市選挙管理委員会委員長　　様

公職の候補者等の氏名　　東　松　太　郎　　　　　　　
住所　東松島市矢本字上河戸３６番地１　　　　　　　　
　電話番号　０２２５－８２－１１１１　職業　会社員　　

　　公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５項の規定により、次のとおり申請します。

公職の種類	市議会議員	
主たる事務所の所在地	　
東松島市矢本字上河戸３６番地１	
	電話番号　０２２５－８２－１１１１	

事務所の所在地	連絡先	立札及び看板の類の枚数	
主たる事務所
東松島市矢本字上河戸３６番地１	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市赤井字新川前１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市大曲字下台１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市小野字新宮前１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		
東松島市牛網字牛坂１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	電話番号　0225-82-1111		

証票を受領する月日を記入

東松島市野蒜字亀岡１番地	氏名　鳴瀬　花子	１枚	
	
当日受領する者の氏名を記入

電話番号　0225-82-1111
		
　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　受領者氏名　鳴瀬　花子　　　　　　　
備考：公職選挙法施行令第１１０条の５第７項の規定により候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。
有効期限：　　　年　　月　　日