様式第２１号（第２６条関係）
	不在者投票	
宣誓書（請求書）	名簿番号	
	投票区	頁	番号	
	　	　	　	

　私は、令和７年４月２７日執行の東松島市長選挙及び東松島市議会議員一般選挙の当日、下記のいずれかの事由により自ら投票所に行って投票することができない見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

　不在者投票事由
○　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○　用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○　疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○　交通至難の島等に居住・滞在
○　住所移転のため、本市町村以外に居住
○　天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

　上記は、真実であることを誓います。

　　　　　　　年　　月　　日
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
現住所
(投票用紙送付先）	連絡先	
選挙人名簿に
記載されている住所		
東松島市選挙管理委員会委員長　　様

摘要　(選管使用欄)	
	選挙名	交付日	受理日	備考		
	東松島市長選挙					
	東松島市議会議員一般選挙					

	

様式第２１号（第２６条関係）
	不在者投票	
宣誓書（請求書）	名簿番号	
	投票区	頁	番号	
	　	　	　	

　私は、令和７年４月２７日執行の東松島市長選挙及び東松島市議会議員一般選挙の当日、下記のいずれかの事由により自ら投票所に行って投票することができない見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。

　不在者投票事由
○　仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事
○　用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在
○　疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容
○　交通至難の島等に居住・滞在
○　住所移転のため、本市町村以外に居住
○　天災又は悪天候により投票所に行くことが困難

　上記は、真実であることを誓います。

　　　　　　　年　　月　　日　※申請書を記載した月日を記入
氏名	　東松島　太郎	生年月日	平成元年１月１日	
現住所
(投票用紙送付先）	　仙台市青葉区本町８番１号　　連絡先　０９０-●●●●-●●●●	
選挙人名簿に
記載されている住所	　東松島市矢本字上河戸３６番地１	
東松島市選挙管理委員会委員長　　様

摘要　(選管使用欄)	
	選挙名	交付日	受理日	備考		
	東松島市長選挙					
	東松島市議会議員一般選挙